浅谈新冠病毒疫情下的心血管疾病防治

摘要:北京时间20200329关于【浅谈新冠病毒疫情下的心血管疾病防治】的具体情况和说明,让www.dghswl.cn新闻频道的以图文形式为您慢慢道来。

新年伊始,一场猝不及防的新冠病毒疫情波及全国,威胁到广大人民群众的健康安全,乃至严重影响到全社会的生产活动和日常生活。在党和政府的坚强领导下,全国人民以空前决绝的态度自觉遵守防疫要求,大批医务人员前赴后继勇做“最美逆行者”,在付出重大代价之后取得了疫情得到有效控制的阶段性胜利。但随着疫情的全球扩散,未来一段时间,仍然需要对其保持高度的警惕。疫情对人民群众的健康影响是巨大的,在疫情开始不久,医生就发现了新冠病毒感染与心血管疾病之间存在某种关联。迄今,对于这种关联性的研究还在进行当中,还有很多细节和具体机制亟待阐明。

首先,疫情带来的直接影响在临床上可普遍见到,如对感染疫情的情绪应激而出现的恐惧、焦虑、抑郁、失眠、食欲不振等的影响,如高血压患者血压难以控制甚至失去控制、冠心病和潜在冠心病患者急性心血管事件,如心绞痛和急性心肌梗死,发生比例升高等。

其次,长时间宅家可能导致饮食和作息不规律,缺乏运动,肥胖发生增多等,这些因素合在一起又造成大批潜在的心血管疾病患者的产生。

再者,由于疫情防控,客观上对已经确诊的心血管疾病患者的复诊和规律用药带来一定的影响,可能导致病情的稳定状态不能维持以及急性变化时的诊治延误等。由于我们国家庞大的心血管疾病患病人群以及居于居民死亡首位因素的现状,新冠病毒疫情期间的心血管疾病防治受到广泛的关注。

2020年1月24日《柳叶刀》杂志的线上期刊发表文章分析了最早确定的41名新冠病毒感染患者的临床特征,其中几项引起了人们的注意。首先,感染存在明显的性别差异,男性感染者明显高于女性。其次,感染者中合并心血管疾病的比例非常高,如合并高血压的感染者约占全部感染者的15%,合并心血管疾病的感染者约占15%。相对应的,我们知道新冠病毒造成的损害主要集中于呼吸系统,但合并呼吸系统疾病者,如慢性阻塞性肺病(COPD)的感染者只有约1%。这些独特的表现引起了医生的高度重视,是否存在新冠病毒与心血管疾病之间关联因素或机制?

随着对病毒分析的深入,人们发现新冠病毒与非典病毒一样,是通过与肺泡细胞表面的血管紧张素转换酶2(ACE2)而侵入人体的。血管紧张素转换酶(ACE)是我们熟知的,早在1956年就在人体分离出了这个酶。血管紧张素是肾素-血管紧张素系统(RAS)的重要组成成分,它的主要生理作用是收缩血管从而维持血压稳定以及调节体液和盐平衡。血管紧张素转换酶是将活性较低的血管紧张素I转化为活性较高的血管紧张素II,后者是体内重要的收缩血管的物质,正是在认识到它的作用之后,人来开发了而血管紧张素转换酶抑制剂,这个药物抑制血管紧张素转换酶,减少血管紧张素II的产生而达到降低血压的目的。后来又开发了血管紧张素受体拮抗剂,阻止血管紧张素II与受体结合,降低其发挥作用的水平以实现降低血压的目的。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂(ACEI和ARB)是目前广泛使用的降压药物,通常市售的药物名称中有“普利”的是血管紧张素转换酶抑制剂,有“沙坦”的是血管紧张素受体拮抗剂。在实践中发现这两种药物除了降低血压,还是重要的心血管保护作用,那又是另一个话题了。那么ACE和ACE2之间是什么关系?

人类对ACE2的认识时间并不长,2000年才首次确认这种物质的存在并进行了克隆。ACE2在人体分布较广,心、肾、睾丸、肠、肺、肝等脏器中都发现了它的存在。它的生理作用是将血管紧张素II降解为七肽的片段:血管紧张素1~7,这些片段是没有收缩血管的生理功能的,因此其作用的结果与血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂一样,是减小血管紧张素II的作用。所以,目前认为它的作用是对抗肾素-血管紧张素系统的,是一种肾素-血管紧张素系统的反向调节机制。但它的生理效应并不止于此,还可能有其他的作用。按理说这是对人体有益的物质,也将成为未来心血管治疗领域的新的热点,但偏偏被新冠病毒和非典病毒选中,成为侵入人体的通道,当冠状病毒通过表达ACE2的细胞感染时,其感染效力提高10倍。但也有研究发现ACE2恰恰是对抗病毒引起的致死性肺衰竭重要机制,这可能是通过与血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂的心血管保护作用相同的机制实现的。另外,ACE2结构上调节血管紧张素II的区域和与病毒结合的区域并不相同,它可能与病毒结合同时又发挥降解血管紧张素II的功能,即损伤与保护的双重作用。

如果根据ACE2的生理特性,似乎也可以解释新冠病毒感染者的一些临床特点。如男性ACE2的表达是女性的2~3倍,这可以解释男性感染者明显多于女性感染者。尽管肺是病毒攻击的重点器官,但肺本身含ACE2水平较低,主要分布于部分II型肺泡细胞,占全身分布的1%左右,所以合并肺部疾病不会明显增加感染新冠病毒的几率。但高血压患者感染较多的情况就比较复杂。有一种说法是高血压患者较高的血管紧张素水平刺激ACE2表达上调,可能导致感染率升高;另一种理论基于在动物实验中观察到认为ACEI和ARB的使用会上调ACE2mRNA的表达,而这两种药物又是广泛使用的降压药物,因此使高血压患者感染率升高。但是,这些说法并没有得到更有说服力的临床证据的支持,也不为大部分医生所接受。事实上,我们对于ACE2的认识还非常不足,直到今年2月19日西湖大学周强实验室才正式发布了ACE2的全序列结构,阐明其完整的生理作用还有很长的路要走。各大权威心血管专业结构,也不建议停用ACEI和ARB。

另外,当冠状病毒与ACE2连接时,ACE2的结构随之发生改变,其细胞外部分裂解脱落,跨细胞膜结构域被吞如细胞(内化),内化过程既是病毒侵入细胞的过程。细胞外部分脱落可能激活了一系列炎性介质,如白细胞介素、肿瘤坏死因子等,这是否与新冠病毒感染时往往出现的“炎症风暴”有关,目前尚无定论。近年来,心血管领域的诸多进展,越来越倾向于重视炎症在心血管疾病发生、发展过程中的作用。在各种各样的心脏损害中,尽管病因不同,作用机制不同,但最终都出现以纤维化为代表的炎症过程,即所谓“心脏重塑”。心脏重塑是慢性心力衰竭、心律失常(如房颤)的重要原因,也必将是未来临床研究的重要方向。ACE2在其中扮演什么角色,也是引起研究者广泛兴趣的内容。根据零散获得的资料,新冠病毒感染患者中心血管损害并不鲜见,严重的病例也屡有报告。

总之,新冠病毒感染造成的心血管方面的影响是十分复杂的,也为心血管疾病防治提出了新的要求。总结目前我们收集到的资料,必须指出,心血管疾病患者可能存在新冠病毒感染的易感性,在执行预防感染的各项措施时,如减少接触、勤洗手、避免人群聚集、戴口罩等,应该更加严格。同时,由于疫情并未完全结束,即使结束了其影响还将持续较长时间,而目前对于ACE2研究还处于早期阶段,对于疫情期间心血管疾病防治的影响很难给出统一的结论,这就要求心血管疾病患者不能因为担心疫情而减少复诊和出现新的病情变化时及时就诊,相反应该更加谨慎的对待病情的变化,积极寻求医生的帮助。在此,我们也呼吁,应该给予心血管疾病患者更多关心,尽最大可能减少其及时就医的障碍。


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